陰道微生態(tài)評價的臨床應用專家共識

日期：2022-01-04 閱讀：

中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會感染性疾病協(xié)作組

女性陰道微生態(tài)系統(tǒng)是人體微生態(tài)系統(tǒng)的組成之一，由陰道內(nèi)的微生物菌群、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)、陰道解剖結構和局部免疫系統(tǒng)共同組成。陰道微生物菌群種類繁多，相互共生和拮抗，受到體內(nèi)、外各種因素的影響，參與形成結構復雜的微生態(tài)系統(tǒng)。正常的陰道微生物菌群以乳桿菌為優(yōu)勢菌，可伴有少量其他雜菌共生；陰道 pH 值在 3.8～4.5 之間。陰道微生態(tài)平衡失調(diào)時，可發(fā)生以陰道菌群異常和陰道 pH 值異常為特征的改變，是 1 種趨勢性的變化，可導致陰道對致病微生物的抵抗力降低，繼發(fā)感染[1]。

一、陰道微生態(tài)系統(tǒng)的檢測內(nèi)容

目前，陰道微生態(tài)系統(tǒng)檢測主要包括形態(tài)學檢測及功能學檢測[2]。前者包括菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢菌、病原微生物、各項疾病評分等形態(tài)學指標；后者通過功能學檢測判定微生物功能的狀況，主要是測定陰道微生物的代謝產(chǎn)物及酶的活性；兩者互為補充，從而綜合評價陰道微生態(tài)狀況。若形態(tài)學檢測與功能學檢測結果不一致時，目前以形態(tài)學檢測為主要參考指標。

（一）標本采集方法

取膀胱截石位，將窺器以少量生理鹽水潤滑后放入陰道內(nèi)，暴露子宮頸，以干棉簽從陰道1/3側壁刮取分泌物，并在清潔載玻片上均勻涂抹；另取1根棉簽（化纖成分佳）于相同部位刮取分泌物，置于試管內(nèi)。無性生活者僅使用棉簽進入其陰道取標本，方法同上。

（二）檢測方法

1. 形態(tài)學檢測：陰道分泌物涂片，干燥、固定后，行革蘭染色，油鏡下檢查陰道菌群。

2. 功能學檢測：用留取陰道分泌物的濕棉簽，檢測需氧菌、厭氧菌、真菌、滴蟲等的代謝產(chǎn)物、酶的活性及pH值

（三）檢測指標

1. 形態(tài)學檢測指標：

（1）陰道菌群密集度：標本(微生境)中細菌分 布、排列的密集程度；結合標本來源的微生境容積大小，可以反映出某微生態(tài)區(qū)域中菌群總生物量的多少。

分級標準：

Ⅰ級(+)：油鏡(放大倍數(shù)10×100倍)觀察每個視野的平均細菌數(shù)為1～9個；

Ⅱ級(++)：油鏡觀察每個視野的平均細菌數(shù)為10～99個；

Ⅲ級(+++)：油鏡下每個視野的平均細菌數(shù)為100個及以上；光鏡下觀察，細菌滿視野；

Ⅳ級(++++)：油鏡下觀察，細菌聚集成團或密集覆蓋黏膜上皮細胞。

陰道菌群多樣性：涂片中所有細菌種類的多少。

分級標準：

Ⅰ級(+)：能辨別1～3種細菌；

Ⅱ級(++)：能辨別4～6種細菌；

Ⅲ級(+++)：能辨別7～9種細菌；

Ⅳ級(++++)：能辨別10種及以上細菌。

（3）優(yōu)勢菌：菌群中生物量或種群密集度大的細菌，在很大程度上影響著整個菌群的功能且其對宿主的生理病理影響大。

①以革蘭陽性桿菌為優(yōu)勢菌：革蘭染色陽性，無芽孢，細長彎曲或呈球桿狀、桿狀，單個或雙鏈狀，無動力。大多為乳桿菌。

②以革蘭陽性球菌或革蘭陽性弧菌為優(yōu)勢菌：革蘭染色陽性，無芽孢，呈細長彎曲或球狀，無動力。常見的細菌為鏈球菌。

③革蘭陰性短桿菌或革蘭陰性弧菌為優(yōu)勢菌：革蘭染色陰性或不定，無芽孢，短桿狀或桿狀，形態(tài)比乳桿菌小。常見的細菌為：(a)加德納菌：革蘭陰性短桿菌或革蘭陰性小變形桿菌；(b)普雷沃菌：革蘭陰性桿菌；(c)動彎桿菌：彎曲的革蘭陰性桿菌，革蘭染色變異，彎曲、弧形的小桿菌。

（4）菌群抑制及菌群增殖過度：①菌群抑制：標本中細菌明顯減少，表現(xiàn)為無優(yōu)勢菌，密集度為≤Ⅰ級，多樣性為≤Ⅰ級。②菌群增殖過度：以形態(tài)類似乳桿菌的革蘭陽性桿菌為優(yōu)勢菌，密集度和多樣性均為Ⅲ～Ⅳ級，常見于細胞溶解性陰道病[3]。

（5）病原微生物：指可造成陰道不同感染性疾病的病原微生物，顯微鏡鏡檢陰道分泌物中是否存在滴蟲或真菌假菌絲、芽生孢子、孢子等。

①真菌檢測：油鏡下可發(fā)現(xiàn)真菌卵圓形孢子、芽生孢子或管狀的假菌絲，革蘭染色陽性。當鏡檢發(fā)現(xiàn)芽生孢子或假菌絲時，應報告為外陰陰道假絲酵母菌病（VVC）。

②滴蟲檢測：革蘭染色陽性，較白細胞略大，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)有食物泡，周邊有大量的白細胞或上皮細胞碎片，發(fā)現(xiàn)滴蟲，可診斷為滴蟲陰道炎。

（6）Nugent 評分：Nugent 評分是國際通用的較準確診斷細菌性陰道?。╞acterial vaginosis，BV）的方法[4]。Nugent評分0～3分，為正常；4～6分，診斷中間型BV；≥7分，診斷BV，具體評分標準見表1。

（7）需氧菌性陰道炎及Donders評分：需氧菌性陰道炎(aerobic vaginitis，AV)是由需氧菌繁殖伴產(chǎn)H2O2的乳桿菌的減少或缺失，導致陰道黏膜充血、水腫，產(chǎn)生膿性分泌物的陰道炎癥[5]。常見的病原菌包括B族鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希菌及腸球菌等需氧菌。目前尚無規(guī)范化、公認的AV診斷標準。其診斷主要根據(jù)臨床特征及Donders評分，陰道分泌物顯微鏡下Donders評分≥3分。見表2。

（8）陰道分泌物的白細胞計數(shù)：陰道分泌物白細胞計數(shù)在滴蟲陰道炎、AV、子宮頸炎及盆腔炎時常常升高，一般認為陰道分泌物白細胞計數(shù)>10個/高倍視野時提示可能存在上述炎癥，需要仔細鑒別其原因。

2. 功能學檢測指標：

（1）pH值：精密pH試紙（檢測范圍3.8~5.4）測試陰道分泌物的pH 值。pH 值檢測操作的注意事項：干棉簽檢測pH值，以免影響結果。

（2）生物化學指標：陰道中不同的微生物可產(chǎn)生不同的代謝產(chǎn)物以及不同的酶的活性。因此，根據(jù)不同的微生物的代謝產(chǎn)物及酶的活性設立不同的標志物。具體指標如下：

①乳桿菌功能標志物：乳桿菌的代謝產(chǎn)物包括乳酸菌素、H2O2、乳酸。H2O2濃度與產(chǎn)H2O2的乳桿菌屬的數(shù)量呈正相關，可根據(jù)H2O2濃度判定乳桿菌功能是否正常。

②其他微生物的代謝產(chǎn)物及酶的活性：(a)厭氧菌：大多數(shù)唾液酸苷酶(neuraminidase)陽性；(b)需氧菌：部分β-葡糖醛酸糖苷酶（β-glucuronidase）及凝固酶（coagulase）陽性；(c)白假絲酵母菌：部分門冬酰胺蛋白酶(asparaginasum)及乙酰氨基葡糖苷酶

（acetylglucosaminidase）陽性；(d)滴蟲：部分胱胺酰蛋白酶（cysteinase）陽性；(e)非特異性指標：部分陰道加德納菌、不動彎桿菌及白假絲酵母菌，脯氨酸氨基肽酶(proline aminopeptidase)陽性。

③機體炎癥反應標志物：白細胞酯酶與被破壞的白細胞數(shù)量成正比，能間接反映致病微生物的增殖水平。白細胞酯酶陽性提示陰道分泌物中有大量多核白細胞被破壞從而釋放該酶，陰道黏膜受損，存在炎癥反應。

二、正常陰道微生態(tài)的特點

正常陰道微生態(tài)的定義為：陰道菌群的密集度為Ⅱ～Ⅲ級、多樣性為Ⅱ～Ⅲ級、優(yōu)勢菌為乳桿菌、陰道 pH 值為 3.8～4.5、乳桿菌功能正常(H2O2分泌正常)、白細胞酯酶等陰性。當陰道菌群的密集度、多樣性、優(yōu)勢菌、陰道分泌物白細胞計數(shù)等炎癥反應指標、pH值和乳桿菌功能任何1項出現(xiàn)異常，即診斷為微生態(tài)失調(diào)狀態(tài)。目前研究認為，微生態(tài)失調(diào)狀態(tài)大部分是暫時性的，機體抵抗力好轉即可恢復正常；當外來病原微生物增加或機體抵抗力下降，可導致疾病的出現(xiàn)，如BV、VVC、滴蟲陰道炎等。

三、陰道微生態(tài)評價的臨床應用意義

陰道感染時大多存在陰道微生態(tài)失調(diào)狀態(tài)，恢復陰道微生態(tài)平衡是陰道感染治療的終目標之一。

1. 陰道微生態(tài)評價有利于準確診斷各種單純性陰道感染，并及時發(fā)現(xiàn)各種混合性陰道感染。陰道微生態(tài)的檢測評價系統(tǒng)不僅能夠診斷臨床常見類型的陰道感染，還能夠?qū)δ壳芭R床上僅存在“外陰瘙癢、白帶增多”等癥狀、而傳統(tǒng)陰道分泌物常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)特殊病原微生物、難以診斷的陰道感染患者進行微生態(tài)評價，從而提高臨床診斷率[6]；同時，不僅能夠診斷單純的陰道感染，還能夠一次性發(fā)現(xiàn)混合性陰道感染，從而能夠指導臨床對因治療。

2. 全面評價陰道微生態(tài)環(huán)境，在診斷明確的基礎上，實施促進陰道微生態(tài)平衡的療法。對于陰道感染，除按照診治指南進行針對病原微生物的藥物治療外，還應該通過應用各種黏膜修復劑幫助修復陰道黏膜，應用陰道微生態(tài)制劑恢復以有功能的乳桿菌為主的弱酸性環(huán)境，促進陰道微生態(tài)的平衡和免疫調(diào)節(jié)，減少陰道感染的反復發(fā)作[7]。

執(zhí)筆專家：安瑞芳（西安交通大學附屬醫(yī)院）、張岱（北京大學醫(yī)院）、劉朝暉（北京大學醫(yī)院）、薛鳳霞（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院）、廖秦平（北京清華長庚醫(yī)院）

參 考 文 獻

[1] 李蘭娟. 感染微生態(tài)學[M]. 人民衛(wèi)生出版社, 2002:422-424.

[2] 曾忠銘, 潘令嘉, 周殿元, 等. 臨床微生態(tài)學及其理論基礎 [J].中國微生態(tài)學雜志,1999,11(6):321-328.

[3] 肖冰冰. 細胞溶解性陰道病的診斷與治療[J].實用婦產(chǎn)科雜志, 2010, 26(2):90-91.

[4] Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation[J]. J Clin Microbiol, 1991, 29(2): 297-301.

[5] Donders GG, Vereecken A, Bosmans E, et al. Definition of a type of abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis: aerobic vaginitis[J]. BJOG, 2002, 109(1):34-43.

[6] 廖秦平. 女性陰道微生態(tài)及陰道微生態(tài)評價[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志, 2010, 26(2):81-83.

[7] 廖秦平, 吳文湘. 女性陰道微生態(tài)評價體系的臨床應用[J]. 中國婦產(chǎn)科臨床雜志, 2010, 11(3):163-164.

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